Modelo Tutela por derecho a la salud en PDF — Colombia

Bogotá D.C., 15 de junio de 2026

Señor(a)

SEÑOR JUEZ CIVIL MUNICIPAL DE BOGOTÁ (REPARTO)

E. S. D.

Referencia: ACCIÓN DE TUTELA POR VULNERACIÓN DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD

Paciente: Carlos Alberto Pérez Gómez, identificado(a) con C.C. número 79.456.123, quien para los efectos del presente contrato se denominará el/la PACIENTE

Accionado(s): EPS XXX / Fiduprevisora como agente liquidador / … y la IPS Clínica XYZ / Hospital San José / Droguería de la EPS

Régimen de afiliación: Contributivo

Destino de la acción: Solo contra la EPS (aún no autorizan el servicio)

EL PACIENTE, actuando en nombre propio, acude ante su Despacho para promover ACCIÓN DE TUTELA, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política, los Decretos 2591 de 1991 y 306 de 1992, y la Ley Estatutaria 1751 de 2015, con el objeto de que se amparen los derechos constitucionales fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social, los cuales considero están siendo vulnerados y/o amenazados por la acción u omisión de la(s) entidad(es) accionada(s).

I. IDENTIFICACIÓN DE LAS PARTES

1. Paciente / accionante material: Carlos Alberto Pérez Gómez, identificado(a) con C.C. número 79.456.123, quien para los efectos del presente contrato se denominará el/la PACIENTE.

Entidad(es) accionada(s): EPS XXX / Fiduprevisora como agente liquidador / … y la IPS Clínica XYZ / Hospital San José / Droguería de la EPS, conforme al destino de la acción indicado arriba.

Datos de notificación de la(s) accionada(s):

• Dirección de notificación de la EPS: …
• Correo de notificaciones judiciales de la EPS (si lo conoce): …
• Dirección o correo de la IPS, si también es accionada: …

II. SERVICIO O TECNOLOGÍA EN SALUD SOLICITADA

Tipo de servicio: Medicamento.

Detalle: Medicamento X 50 mg (principio activo Y), 1 comprimido cada 12 horas por 30 días.

Diagnóstico o condición de salud: Diabetes mellitus tipo 2 con neuropatía / Cáncer de mama en tratamiento / ….

Médico tratante: Dra. Ana Pérez, medicina interna / Oncología — IPS ….

Fecha de la orden, fórmula o MIPRES: 15 de junio de 2026.

Clasificación frente al Plan de Beneficios en Salud (PBS): Incluido en el PBS / financiado con UPC (la EPS debe autorizarlo).

Justificación frente a exclusión del PBS:

• Por qué el servicio es necesario e impostergable para el paciente: …
• Que fue ordenado por médico adscrito o de la red de la EPS: …
• Que no existe alternativa equivalente incluida en el PBS: …
• Que el paciente no puede costearlo por sí mismo (y anexará soportes): …

III. HECHOS

• Situación de salud y diagnóstico relevante del paciente: …
• Orden, fórmula o MIPRES del médico tratante y fecha: …
• Gestiones ante la EPS o IPS (citas, radicados, llamadas, PQR): …
• Negativa, demora o barrera administrativa recibida: …
• Estado actual del paciente y riesgo si no se presta el servicio: …