Documento de Consentimiento Informado

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

En Bogotá D.C., a 15 de junio de 2026, se deja constancia del proceso de información y decisión respecto de EL PACIENTE:

PACIENTE: Carlos Alberto Pérez Gómez, identificado(a) con C.C. número 79.456.123, quien para los efectos del presente contrato se denominará el/la PACIENTE

PRESTADOR O PROFESIONAL: Carlos Alberto Pérez Gómez, identificado(a) con C.C. número 79.456.123, quien para los efectos del presente contrato se denominará el/la PROFESIONAL / IPS(A)

Profesional responsable, registro y equipo interviniente:

• Profesional responsable del acto (nombre completo): …
• Especialidad y número de tarjeta profesional o registro: …
• Rol en el procedimiento y equipo de apoyo

PRIMERA. CAPACIDAD Y DECISIÓN. El consentimiento se documenta bajo la siguiente situación: Paciente mayor de edad y capaz. La información fue entregada en lenguaje claro, con oportunidad para preguntar y decidir libremente, sin que este documento constituya renuncia a derechos del paciente ni exonere a EL PROFESIONAL / IPS de sus deberes profesionales.

SEGUNDA. DIAGNÓSTICO O MOTIVO. El diagnóstico, condición, necesidad estética o motivo que justifica la información previa es:

• Condición, necesidad estética o motivo clínico principal explicado al paciente: …
• Antecedentes relevantes explicados al paciente
• Indicación clínica o razón por la que se propone el procedimiento

TERCERA. PROCEDIMIENTO PROPUESTO. El procedimiento informado es: Extracción de cordales / Aplicación de toxina botulínica / Biopsia. Su descripción comprensible, alcance, técnica general, duración aproximada, preparación y elementos principales son:

• Qué se hará, en qué zona del cuerpo y con qué técnica general
• Duración estimada, preparación previa y anestesia, si aplica
• Medicamentos, materiales principales o equipos relevantes

CUARTA. BENEFICIOS Y LIMITACIONES. Los beneficios esperados, objetivos razonables, limitaciones y posibilidad de resultados parciales o no esperados son:

• Resultado o beneficio buscado con el procedimiento
• Beneficios probables y limitaciones del tratamiento
• Posibilidad de resultado parcial o distinto al esperado

EL PACIENTE entiende que en salud no existen garantías absolutas de resultado y que la evolución depende de factores clínicos, biológicos y de seguimiento.

QUINTA. RIESGOS GENERALES Y PARTICULARES. Se explicaron los riesgos, complicaciones, molestias, efectos secundarios o necesidad de manejo adicional, incluyendo:

• Información de ejemplo para vista previa

También se revisaron los antecedentes y riesgos particulares de EL PACIENTE:

• Alergias, medicamentos actuales o anticoagulantes
• Embarazo, enfermedades previas, cirugías o tabaquismo, si aplica
• Condición dental, cutánea u otro factor individual relevante

SEXTA. ALTERNATIVAS Y NO REALIZACIÓN. Se explicaron las alternativas disponibles, incluyendo la posibilidad de no realizar el procedimiento, aplazarlo, solicitar segunda opinión o acudir a otro manejo: